凯瑟琳·舒尔茨（Kathleen A. Schultz）
每日公报，斯特林，生病。
（MCT）
4月16日 - 呼吁寻求帮助，没有得到适当调查。未正确评估的燃烧结构。
政策和程序 - 包括至少需要两个的政策消防员在危险的情况下，始终始终遵循声音或视觉接触。
这是伊利诺伊州职业健康和安全管理局的报告所说，这是38岁的加勒特·拉莫斯中尉的生命的最后一个半小时。
根据事件报告，该报告未提供所涉及的人的名字：
乡村岩石瀑布（Rural Rock Falls）10031 Ridge Road的居民，一个楼高的牧场，有一个完整的地下室和一个附属的车库，晚上11:04，称为9-1-1-1。12月3日报告车库中发生火灾。这所房子距离岩石瀑布消防局约6英里，没有消防栓覆盖范围。
岩石瀑布和斯特林消防车被派出。岩石瀑布（Rock Falls）的负责人也是事件指挥官，他于晚上11:18在现场上场。车库完全参与其中，大火驶入房屋。
酋长试图在主要射频频率上提供“大小”（对火和结构的评估）进行派遣，但没有回应，可能是因为派遣人员忙于通知其他部门的呼吁，以寻求更多响应者，被称为互助箱警报的要求。
拉莫斯和另一位斯特林消防员到了。那两个和一只岩石消防员进入了家中，看到整个阁楼空间着火了。据报道，在他们的呼吸器上的低空警报熄灭后，三人退出了建筑物。
改变空气瓶后，拉莫斯和其他斯特林消防员被送回。他们分裂，去不同的房间拉下天花板。
另一名消防员拉下了天花板，直到他“完全耗尽了空气”，然后康复。他遇到了岩石瀑布消防员，最初和他和拉莫斯一起进入家。
拉莫斯没有到达康复。
在这段时间里，问责官在董事会中将拉莫斯与另外两名消防员一起在众议院内。一支由三名消防员组成的小组被告知要进去向拉莫斯报告其内部任务。
同时，来自多个部门的消防员正在进出屋子，打击大火。一个人确定大火在他下面燃烧。他离开了房子，并告诉了运营负责人。
在他们到达现场35分钟后的晚上11:54左右，行动负责人表示，大火受到控制。
在凌晨12:01左右，在火场频率上听到了部分楼层崩溃的报告（也就是说，消防员在现场使用的射频彼此通信）。
At 12:04 a.m., “several members stated that they heard ‘mayday, mayday, mayday’, but the call was not transmitted on the designated fireground frequency … At least one additional ‘mayday, mayday, mayday’ was heard by members on scene, but it was unclear who made the call.”
五月可能是在调度频率上进行的。
五月航空传输后，运营负责人告诉其他人清除电台以进行紧急交通，以使消防员召集五月天的时间进一步通信。
没有回应。
在两个频率上进行了更多的尝试联系消防员的尝试，但再次没有回应。
一支快速的干预团队被组装，并派遣寻找一名纯正的消防员，而不是被认为是受害者的拉莫斯。不过，该消防员很快就被确定了，并且运营负责人发起了人事问责报告（OR，PAR）。
收音机在广播中听到了“我们有标准”，但是危险区的所有消防员的总责任都没有发生。
行动负责人在事件指挥官的广播中，所有内政部人员都被解释了，责任官在董事会上标记，然后恢复了行动，“尽管现场的一些成员表示他们认为PAR没有适当地进行。”
那时，[凌晨12:34]在40分钟内，恶化的条件表明存在地下室大火。命令尚未确认存在地下室。事件指挥官与房主进行了检查，并得知那里有。
两名纯净的消防员被送入地下室，但地板倒塌的碎屑发生在凌晨12:01，将他们停在楼梯的底部。
在第一个五月天的33分钟后，上午12:37，康复的消防员意识到拉莫斯没有被解释并通知指挥。
命令在收音机上几次打电话给拉莫斯，但没有得到回应。开始了搜索，指挥所告诉地下室的搜索者。再次，碎片阻碍了他们的入口。
切入地板上的一个洞，搜查人员用梯子到达地下室，那里充满了浓烟，但没有可见的火。
搜索者听到了呼吸器警报的声音，他们呼吁紧急医疗服务人员待命。
然后他们找到了拉莫斯。他的头盔戴上，面膜完好无损。但是他没有反应 - 没有呼吸 - 空中脱颖而出。
两次试图使他离开地下室失败了。
他终于被解开了。那时，EMS团队接管了他，他被带到CGH医疗中心，在那里挽救救生措施仍在继续，但无济于事。
拉莫斯在上午1:41被宣布死亡。
他死亡的直接原因是“暴露于呼吸道危害。受害人的呼吸空气供应完全消耗掉。根据验尸官的报告，死亡归因于由于火灾引起的燃烧产物的吸入而导致的窒息。”
该报告引用了拉莫斯死亡的间接原因：
- 结构的初始“尺寸”没有识别地下室的存在。
- 没有检查过战斗机以发现他们在指定的火场频率上运行。
- 没有维护的区域消防员团队的连续性。
- 事件指挥小组似乎评估了大火在没有的情况下受到控制，导致风险高于所感知的。事件指挥团队在得知部分屋顶倒塌或五月天的电话后没有重新评估其策略。
- 五月天的呼叫不包括唯一标识符，并且命令未确定五月天的呼叫者。
- 未正确记录PAR报告。呼吸器的呼吸器也不是燃烧家中的船员的“空中”时间。
- 在位置，拉莫斯没有得到紧急空气，两次试图将其从地下室撤离。
- “事故指挥团队中的每个人当天对消防员安全负责，但团队中没有人行使自信（交谈），以确保受害者被及时地识别和救出。”
Both cities are facing fines, Sterling of $24,000 and Rock Falls of $12,000, but some of OSHA’s finding are being disputed, and the cities had until April 20 to choose whether to accept the findings and correct the violations OSHA identified, have an informal conference with OSHA reps to discuss the citations, which may reduce the fines or change the date by which corrections must be implemented, or contest the penalties and corrections through a formal legal process.
城市经理，州劳工部和拉莫斯家族成员周二在非正式地开会，讨论了这些发现。
斯特林市经理斯科特·舒马德（Scott Shumard）周四表示，正在讨论该4小时会议的结果，并将发布信息。
这些城市正在提出两个调查结果：事件报告误解了现场的“问责制官”，并且该市管理员发送给劳工部的一封电子邮件实际上是无关的DOL检查的一部分，该检查是在早些时候进行的。年。
后者在危害警报通知书中提到了发送给斯特林市的危险警报通知书，理由是拉莫斯（Ramos）死于DOL的要求延迟，并说“为了公共安全的利益，应自愿纠正。”
根据这封信，斯特林消防队长于12月4日通过语音邮件通知了DOL。
12月6日。分配给该案的OSHA检查员收到了一封为Sterling City管理员的电子邮件，该电子邮件说：“此问题暂时已成为后座。如果可能的话，请允许SFD一些额外的时间来完成所需的任务。这是情况最大的情况。”
这是城市争议的无关电子邮件。
在拉莫斯（Ramos）去世四天后，12月8日，奥萨（Osha）发送了第二封电子邮件，要求正式报告死亡，这封信仍在继续。
这封信说，OSHA终于在12月10日上午10:55收到了正式通知。
“任何城市雇员都可以报告死亡。该市有责任立即报告死亡人数，以便如果有必要，可以尽快进行调查。
“由于该市的行动，调查没有进行六天。建议为斯特林市实施正式的报告程序。”
OSHAnoted that the countywide 911 system can’t receive portable communications from outlying areas and that command staff failed to document critical events at the scene of the fire, including the time of the mayday, when Ramos was designated as missing, when he was found, and when he was removed from the basement.
这两个城市在一份联合声明中表示，该报告对斯特林消防局的一些建议已经启动，包括对标准操作指南和政策的审查以及额外培训的规定。
此外，“在收到此报告之前，斯特林和岩石瀑布消防部门共同与伊利诺伊大学消防局研究所联系，以更新和安排紧急现场问责制，快速干预团队，2英寸2英寸2英寸的政策和五月天的程序……便携式收音机已重新编程，以避免主要渠道和战术渠道之间的意外变化。
声明说，这两个城市还要求怀特塞德县通过该报告的建议来改善通讯覆盖范围。
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