人为失误因素

作者:约翰·m·巴克曼三世

人为错误是正常和可预测的。戈登·格雷厄姆(Gordon Graham)说得好:“如果可以预测,就可以预防。”我们可以识别和管理人为错误,如果领导者积极参与监测情况,观察人员的行动,评估人员的能力。当你观察或预测一个错误时进行干预。

消防部门需要以结构化和主动的方式检查错误。未能发现错误,以及组织不力的紧急行动或实践培训活动,可能会为做出错误决定创造机会,导致受伤,甚至死亡。

在紧急行动中进行持续的风险评估对消防员的生存至关重要。风险评估可以帮助回答这个问题,“这个风险值得得到可能的结果吗?”在对建筑物火灾进行评估时,问问自己:“这栋建筑明天会发生什么?”推土机还是清洁公司?”当你根据事实回答这个问题时,你就可以用最小的情感投入来实施策略。

作为事故指挥官,您的目标是优化消防队员的表现和减少错误。这种错误评估对于减少在事件期间可能发生的重复错误的机会至关重要。然而,真正的评估发生在“洗热水澡”期间的事件之后。每一个重大事件都需要洗个热水澡。把这个热水澡作为一个“无等级”的活动来进行,这表明与会者的意见是平等的。

你怎么洗热水澡?通过以下方法:

  1. 建立信任,这样在房间里说的话就不会对与会者不利。这可能很难,但要经过几次会议之后才能实现。
  2. 建立规则和程序。
  3. 使用一个不在活动现场的主持人。主持人的角色是向与会者提问,以促进对话和解释。问一些能得到回应的问题。以下是一些建议:
    • 如何改善通讯?
    • 完成了哪些任务来支持结果?
    • 你能识别成功完成的关键任务吗?
    • 我们能确定那些没有成功完成的关键任务吗?
    • 是否存在训练不足导致的错误?
  4. 询问为什么特定的事情会发生。
  5. 鼓励参与。
  6. 活动结束后,要尽快进行热水清洗。
  7. 写一份书面报告。这将减少谣言和不正确的信息被分享。

管理人为错误比检查个人表现更重要。消防队员至少两人一组一起工作。大多数情况下,当错误发生时,团队有责任承担减少重复错误的责任。我们不仅应该检查发生错误的具体任务,还应该检查上下文在其中发生错误。

在检查人为错误时,不要假设人们总是遵循政策和过程。政策和程序并不是包罗万象的,我们需要在战术级别上做出决策。当在战术层面出现错误时,检查政策和程序,并确定是否培训或缺乏培训影响了战术行动。

Tim Olk摄影。



约翰·m·巴克曼三世作为一名志愿消防员工作了47年,在德国乡志愿消防局担任队长35年。他在2001-2002年担任国际消防长官协会主席。他曾在全美50个州、加拿大、多米尼加共和国、墨西哥和中国举办过演讲。


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