对改变精神状态的呼吁:对急救人员的挑战

许多医疗呼叫都是在“精神状态改变”的情况下发出的，这些呼叫对急救人员来说更具挑战性。精神状态改变的病人常常表现为谵妄。谵妄被定义为无法在短时间内持续、集中和转移注意力。1这实际上意味着病人对环境的意识发生了改变，难以集中注意力。如果你曾经有过发烧和困惑，你经历过谵妄。患者将这种经历描述为“处于迷雾中”，他们无法保持思维清晰和逻辑。

值得注意的是，谵妄并不是一种精神疾病;这是病人生病的征兆。这是病人生病的迹象，医疗状况正在影响病人的大脑。任何人都容易精神错乱。然而，有潜在认知障碍的患者患谵妄的风险更高。这包括痴呆、帕金森病、发育迟缓、创伤性脑损伤、非法药物和酒精滥用史以及老年患者(表1)。2

谵妄分为两大类:多动性谵妄和低动性谵妄(1)。多动性谵妄患者清醒、高度警惕，可能冲动。他们可能会因为困惑而烦躁不安，可能会试图不断地站起来四处走动，尽管他们不知道自己为什么要这样做。患有低活动性谵妄的患者可能会昏昏欲睡，可能有缓慢的认知功能，如果没有强烈的刺激，可能无法保持清醒。任何一种谵妄都是病人患病的迹象。

谵妄可能是病人生病的第一个迹象。再加上谵妄有许多可能的原因，这使得谵妄很难评估。表2列出了谵妄的可能病因。一些更常见的谵妄的原因是感染，低血糖或高血糖，药物和代谢。如表2所示，确定谵妄的原因可能并不明显，而且可能具有挑战性。

值得注意的是，缺血性中风患者很少只出现谵妄而没有任何其他局灶性神经功能缺陷。相反，颅内或出血性卒中患者可能以谵妄为首发症状，因为出血引起的颅内压升高可能导致全身性脑功能障碍。此外，在鉴别时应始终考虑心肌梗死(MI);心梗表现为谵妄是很少见的，但如果不确诊则可能是致命的。当病人的心脏受到损伤时，心输出量，即心脏被泵出的血量，会减少。因此，泵入大脑的血量按比例减少;由于流向大脑的血液减少，可能会导致患者警觉性下降或精神混乱。

当回应精神状态改变的病人时，从家人或现场其他人那里获得病史可以帮助缩小差异。是否有近期创伤史;病人会不会有颅内出血的延迟症状?病人是糖尿病患者吗?他没吃一顿饭吗?他有可能低血糖吗?患者是否服用了容易导致谵妄的药物(表2)?病人最近服用过违禁药物吗?注意，尽管有些药物更有可能引起谵妄，但所有药物都有可能引起谵妄。有一个重要的问题要问病人或家属，最近有没有什么药物变化——新的处方或剂量的变化? Has the patient been ill recently? Has he had any somatic complaints such as headache, chest, or abdominal pain?

在家庭成员的参与下建立病人的基本精神状态也是很有帮助的，这样你就可以监测对治疗的反应。紧急医疗服务(EMS)人员可能没有足够的时间与患者接触，以查看患者精神状态的反应;然而，患者的基本精神状态信息将对医院工作人员有用，以便他们可以监测患者在住院期间的改善情况。

由于谵妄有许多可能的原因，病人必须仔细评估。生命体征至关重要，心动过速可提示心律失常或休克，高血压可提示高血压急症，低血压可提示休克。呼吸频率低可能提示药物中毒，而呼吸急促可能提示潜在的肺部疾病，即将发生呼吸衰竭。温暖的皮肤可能意味着感染。患者可能使用了药物贴片，比如芬太尼贴片，这可能会导致谵妄。皮疹或荨麻疹可能表明过敏反应。肺部检查时出现罗音、罗音或喘息可能提示心力衰竭、反应性气道疾病或过敏反应。

腹部检查可发现腹部压痛，提示腹部感染或肠缺血。尝试神经系统检查;然而，如果患者激动或不能听从命令，他可能无法参与。如有糖尿病史，应检查血糖。事实上，建议你检查所有精神状态严重改变的患者的血糖，即使他们没有糖尿病史，因为其他疾病可能导致低血糖。如果EMS人员不具备检查血糖的操作范围，请现场的家属(或来访护士，如果在场)检查患者的血糖。

治疗

由于谵妄是一种潜在疾病的标志，谵妄的治疗就是治疗潜在的医学问题。考虑请求高级生命支持(ALS)人员，如果他们不包括在最初派遣。除了治疗引起谵妄的病人的身体状况外，没有其他治疗方法。对于紧急医疗救护人员来说，这意味着在现场治疗任何可以治疗的疾病，然后迅速转移到适当的医疗设施。与所有紧急医疗服务呼叫一样，处理在初步调查中发现的任何直接危及生命的情况。低血糖可以很容易地在现场纠正，而高血压或低血压可以由肌萎缩性侧索硬化症医生解决。过敏反应和阿片类药物过量也是危及生命的紧急情况，最初的要求可能是改变精神状态，但在现场可以治疗。如果没有立即可纠正的情况，稳定并转移到适当的医疗设施。

通常谵妄患者在最初反应期间对自己或他人都没有风险。但是，如果患者情绪激动，谵妄使患者或EMS人员面临受伤的危险，那么治疗谵妄症状是合适的。氟哌啶醇(Haldol)是一种抗精神病药，可以平静不安的患者。这种药剂可能需要多次服用才能达到镇静作用。苯二氮卓类药物如劳拉西泮和地西泮也可用于治疗躁动。3.在老年人使用这些药物时需要注意的是:苯二氮卓类药物对神经感受器的影响与酒精相同。这可能会导致一种矛盾的反应，解除对患者行为的抑制，使改变的患者更改变，冲动，更激动。要熟悉你的服务机构处方中治疗躁动的药物。

参考文献

1.美国精神病学协会。(2013)。精神障碍诊断和统计手册(5th阿灵顿:美国精神病学出版社。

2.韩建华(JH Han, CG Hughes， & EW Ely)。（2012）．医院谵妄的流行病学和危险因素:最佳实践与研究临床麻醉学;26(3), 277 - 87。

3.克莱格，A，杰比·杨。(2011)．“有谵妄风险的人应避免服用哪些药物:一项系统性综述，”年龄和衰老;40(1)召开。

埃里克·伯格曼，PA-C，在耶鲁-纽黑文(CT)医院从事内科工作，是耶鲁大学医学院的教员。他在奥尔巴尼医学院(Albany Medical College)完成了他的研究生培训，并在Shaker Road-Loudonville (NY)消防部门任职。他是Killingworth (CT)志愿消防公司的成员，也是Avon (CT)志愿消防部门的终身成员。