指责或学习

鲍比哈尔顿
编辑的意见

汤姆·布伦南我曾经说过,“我以为我在一次火灾中犯了一个错误,但我错了。”每个消防队员都有参加“审查”的经历。批判”,一个回放审查(AAR),或“postincident分析“跑;而且,如果你已经在职超过两周,你已经被交给至少七份国家职业安全与健康研究所(NIOSH)的岗位死亡报告,并且能够背诵NIOSH 5以及你所在部门的使命声明。这是件好事;这些都是很好的报告,非常适合场景规划。它们是由认真和善良的人们写下的许多美好愿望的结果,并导致了许多新的政策、规则和程序。这些报告的目的是帮助我们学习,希望我们不要重复导致这些报告的行为或犯“错误”。

在我们的职业生涯中,我们都会时不时地做出错误的决定,尽管绝不会是出于恶意。作为我们行为的结果,我们中的许多人都有以我们自己命名的规则。我们中的一些人甚至拥有空置的城市街区,这是我们努力的证明。所有这些都是在说,在消防史上,没有一个消防员曾经经历过一场完美的火灾——没有人,从来没有。188金博网网址多少在每一份工作中,如果没有完全打破规则,也会有一些规则被改变;有人错过了线索或者没有听到无线电呼叫。我们的结论是,在每一份工作中,事情都会发生,但我们基本上还是赢了,没有人受伤。

每次任务结束后,我们会和刚共事的士兵们做一个尾板,逐字逐句地说:你们吃了什么?你做了什么?结果怎么样?如果工作没有什么特别之处,它通常就呆在那里,那就太糟糕了。如果工作有重大问题,受伤,严重的问题,或者不寻常的发现,我们就会举行正式的AAR。希望我们举办这些活动不是为了惩罚或羞辱,而是以学习的名义——希望如此。

当我们听完这些事件回顾时,我们中的许多人都有一种感觉,我们听到的是别人的火灾。通常情况下,如果结果不如预期,比如大火离开了邮编,或者有人受伤,评论就会让人感觉像是西班牙宗教法庭,而你就是伽利略。很多描述都不是我们回忆时的样子,或者我们对它们的感觉。错误现在是如此明显——三四天后,显然没有人会犯如此愚蠢的错误,或者如此故意地偏离公认的协议或程序。如果我们没有在我们应该改变的地方改变,结果显然会有所不同;是的,我们糟透了。

更有趣的是,一份报告是由甚至不在场的人审阅的。带公文包的外部专家有一定的距离,因此可以不带偏见。通常情况下,这些人甚至没有在报告中听到——只是被提及。问题是他们有偏见;他们知道结局,所以对他们来说,我们所做的一切似乎都有助于得出结论。他们不知道我们当时知道什么,相信什么,不知道什么,也不知道我们想要实现什么。

这并不是说我们不应该有审查或AARs。重要的是我们如何拥有他们,从谁那里听到消息,以及我们是否专注于谁或什么。我们有一个很好的例子来说明二战最后几天海军的复审是多么的不公正。

1945年7月29日印第安纳波利斯号航空母舰在执行完一项秘密任务后返回途中被鱼雷击中。船很快沉了下去,大约有900人落水。因为他们在执行一项机密任务,又因为那艘好船下沉的速度太快,所以他们没有发出求救信号。经过三天残酷的鲨鱼袭击,只有300多人幸存并获救。

海军举行了一次检阅,查尔斯·b·麦克维三世(Charles B. McVay III)上尉因为没有按照命令走迂回路线而受到处分,尽管他没有接到这样做的命令。此外,日本指挥官桥本茂素(Mochitsura Hashimoto)发射的鱼雷击沉了“天安号”印第安纳波利斯他说,走之字形路线不会有任何区别。海军,受600人死亡的影响,需要“某人”来负责。许多年后,麦克维自杀了,有人说这是因为他受到了不公正的待遇。

当我们寻找某样东西时,我们通常会找到它。我们瞄准什么就打什么。找错,你就会找错。当我们寻找NIOSH 5时,我们找到了它们。它们是“根本原因”吗?它们是事情发生的原因吗?也许是,也许不是。问题是,如果我们发现错误,责怪某人不遵守规则,最佳实践,或其他,那么我们就没有学习。糟糕的结果是,因为他们是糟糕的消防员,而我们不是,案件结束了。

我们可以尝试一些新的东西——实际上,是我们妈妈教我们的东西:“试着换位思考。”我们可以试着去理解,试着去看看当时发生了什么以及当时的决定,并弄清楚为什么我们会做同样的事情,为什么这些选择对我们来说是有意义的。你看,决策只是事后诸葛亮的错误。我们评判别人比评判自己更严厉;这是人类的本性。汤姆会提醒我们,我们可以责备,也可以学习,但两者不可兼得。

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